Aanvraagpagina machtigingen

Machtiging voor zorg aanvragen

We hebben een technische storing. Uw machtiging aanvragen gaat daarom net op een andere manier dan u van ons gewend bent. Onze excuses hiervoor. Vul uw gegevens hieronder in en voeg de documenten toe. Dan gaan wij voor u aan de slag.

 

Vraag via onderstaand formulier uw machtiging aan.

Controleer voor u de aanvraag verstuurt:

  • Is het formulier helemaal ingevuld en ondertekend?
  • Staat er op het aanvraagformulier dat u nog iets mee moet sturen? Bijvoorbeeld een verklaring van de arts of een offerte? Voeg deze dan ook hierboven toe.